| Date | 2026-06-14 | Heure | |
| Intervenant | Empresa/equipo | ||
| Equipo/área | Marca / TAG / referencia | ||
| Localisation | Estado inicial | ||
| Autorización / instrucciones | Área segura | ||
| Energía/riesgos controlados | Coactividad controlada | ||
| Medios / EPI |
| Point | Attendu | Estado | Gravedad | Commentaire |
|---|---|---|---|---|
| Equipo, área o instalación claramente identificados. | Se confirma marcador, ubicación, perímetro y finalidad del informe. | ✅ Cumple | ||
| Solicitud, orden de trabajo o instrucción disponible | Intervención autorizada y comprendida antes de la acción. | No especificado | ||
| Riesgos específicos de la profesión identificados | Se tiene en cuenta la energía, el producto, la altura, la presión, la coactividad, las herramientas o el entorno. | ❌ No conforme | ||
| Área de trabajo segura | Control de acceso, señalización, limpieza, circulación y terceros. | No especificado | ||
| EPI y medios adecuados disponibles | Equipos de protección y medios técnicos compatibles con la intervención. | No especificado | ||
| Estado inicial observado y descrito. | Síntoma, defecto, estado o condición inicial proporcionada | No especificado | ||
| Producto, muestra, efluente o parámetro de proceso identificado | Referencia, naturaleza, peligro y zona confirmada. | No especificado | ||
| SDS, instrucciones químicas o procedimiento disponibles | Se tienen en cuenta los riesgos de toxicidad, quemaduras, ATEX, reacción o contaminación. | No especificado | ||
| Contenedores, válvulas, líneas o puntos de muestreo controlados. | Equipos compatibles e identificados | No especificado | ||
| Medición o muestreo realizado según método. | Muestra, resultado o valor fiable y trazable | No especificado | ||
| Riesgo de derrame, fuga o exposición controlada | Retención, absorbente, enjuague o ducha disponible si es necesario | No especificado | ||
| Residuos o residuos tratados correctamente | Clasificación, contenedores y eliminación conformes | No especificado | ||
| Resultado o deriva reportado si hay anomalía | Información operativa, de laboratorio o HSE transmitida | No especificado | ||
| Área de almacenamiento limpia y segura | Ningún producto, fuga, botella o equipo abandonado | No especificado |
| Mesure | Valeur | Unidad | Attendu | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| Duración de la intervención | min | |||
| Número de puntos comprobados | nombre | |||
| Número de anomalías observadas | nombre | |||
| Número de pruebas realizadas | nombre | |||
| Hora de regreso al servicio | min |
Acciones realizadas:
Resultado final: