| Date | 2026-06-14 | Heure | |
| Intervenant | Entreprise / équipe | ||
| Équipement / zone | Repère / TAG / référence | ||
| Localisation | État initial | ||
| Autorisation / consigne | Zone sécurisée | ||
| Énergies / risques maîtrisés | Coactivité maîtrisée | ||
| Moyens / EPI |
| Point | Attendu | État | Gravité | Commentaire |
|---|---|---|---|---|
| Équipement, zone ou installation clairement identifié | Repère, localisation, périmètre et objet du rapport confirmés | ✅ Conforme | ||
| Demande, ordre de travail ou consigne disponible | Intervention autorisée et comprise avant action | Non renseigné | ||
| Risques spécifiques du métier identifiés | Énergie, produit, hauteur, pression, coactivité, outillage ou environnement pris en compte | ❌ Non conforme | ||
| Zone de travail sécurisée | Accès, balisage, propreté, circulation et tiers maîtrisés | Non renseigné | ||
| EPI et moyens adaptés disponibles | Équipements de protection et moyens techniques compatibles avec l’intervention | Non renseigné | ||
| État initial constaté et décrit | Symptôme, défaut, état ou condition de départ renseigné | Non renseigné | ||
| Produit, échantillon, effluent ou paramètre process identifié | Référence, nature, danger et zone confirmés | Non renseigné | ||
| FDS, consignes chimiques ou procédure disponibles | Risques toxicité, brûlure, ATEX, réaction ou pollution pris en compte | Non renseigné | ||
| Contenants, vannes, lignes ou points de prélèvement vérifiés | Matériel compatible et repéré | Non renseigné | ||
| Mesure ou prélèvement réalisé selon méthode | Échantillon, résultat ou valeur fiable et traçable | Non renseigné | ||
| Risque déversement, fuite ou exposition maîtrisé | Rétention, absorbant, rinçage ou douche disponible si nécessaire | Non renseigné | ||
| Déchets ou résidus traités correctement | Tri, contenant et évacuation conformes | Non renseigné | ||
| Résultat ou dérive signalé si anomalie | Information exploitation, laboratoire ou HSE transmise | Non renseigné | ||
| Zone remise propre et sûre | Pas de produit, fuite, flacon ou matériel abandonné | Non renseigné |
| Mesure | Valeur | Unité | Attendu | Résultat |
|---|---|---|---|---|
| Durée intervention | min | |||
| Nombre points contrôlés | nombre | |||
| Nombre anomalies relevées | nombre | |||
| Nombre essais réalisés | nombre | |||
| Temps remise en service | min |
Actions réalisées :
Résultat final :